指南定位

• 适用人群：完成根治性原发治疗、无临床疾病证据的乳腺癌患者
• 适用受众：肿瘤专科医师、基层医疗人员、生存照护团队成员、照护者及患者
• 核心目的：为临床医师提供基于风险分层的乳腺癌治疗后随访监测推荐

总则

• 推荐方案需结合患者临床情况、个人偏好制定，保障可及性
• 男性乳腺癌随访方案与女性乳腺癌一致
• 出生时性别指定为女性、有乳腺癌病史的跨性别者，随访参考ACR专门推荐
• 随访基于风险分为低强度、中强度、高强度三个亚组

风险分层监测框架

• 分层依据：患者局部、区域或远处复发风险
• 实施目标：匹配患者差异化需求，优化医疗资源利用，缓解肿瘤医师 workforce 短缺问题

随访基本要求

• 常规随访内容：定期病史采集、体格检查、乳腺钼靶检查
• 随访形式：可选择线上或线下就诊
• 高复发风险人群强化监测：局部晚期疾病、新辅助化疗后残留病灶患者需更密切随访
• 随访实施主体：可根据医疗体系结构、患者需求偏好，由肿瘤团队、肿瘤专科高级实践提供者、生存照护门诊、基层医师等参与，需确保病历信息实时共享，开展共同决策

不同风险分层随访方案

低强度监测组

• 入组标准
  • 导管原位癌，未接受内分泌治疗或已停止内分泌治疗
  • I期HR阳性乳腺癌，已结束内分泌治疗及其他全身系统治疗
  • 三阴性乳腺癌或HER2阳性乳腺癌，确诊已满5年
• 随访方案
  • 临床随访：每年1次线上或线下就诊，可由生存门诊、肿瘤高级实践提供者、常规基层医疗或妇科门诊完成
  • 钼靶检查
    • 保乳手术患者治疗结束后前3年每年行乳腺钼靶检查
    • 3年后钼靶随访
      • ≥50岁、低风险特征（小体积、低级别、ER阳性、接受保乳术、确诊后3年无复发）患者每1-2年1次钼靶，其中保乳术后患者每2年1次，全切术后患者每3年1次钼靶非劣效于每年筛查
      • ＜50岁、三阴性或HER2阳性乳腺癌患者，仍每年行1次钼靶检查
    • 患者偏好更频繁检查时，可在充分沟通利弊后选择继续每年钼靶随访

中强度监测组

• 入组标准
  • I期三阴性或HER2阳性乳腺癌，确诊不满5年
  • II/III期三阴性或HER2阳性乳腺癌，新辅助治疗后达到病理完全缓解，确诊不满5年
  • 任意分期、正在接受内分泌治疗的患者
  • HR阳性乳腺癌，已完成辅助CDK4/6抑制剂治疗、仍在接受内分泌治疗的患者，内分泌治疗结束后可转入低强度随访组
  • II/III期ER阳性乳腺癌，未接受CDK4/6抑制剂治疗或内分泌治疗不满5年
• 随访方案
  • 临床随访：确诊后10年内，由肿瘤团队或癌症生存照护门诊每6-12个月开展1次病史采集及体格检查，5年后可转入低强度随访组
  • 钼靶检查
    • 保乳手术患者每年行乳腺钼靶检查
    • 单侧乳腺切除（含/不含重建）患者每年行对侧乳腺钼靶检查
    • 双侧乳腺切除（含/不含重建）患者无需常规钼靶检查，每6个月行胸壁查体

高强度监测组

• 入组标准
  • 三阴性乳腺癌新辅助化疗后残留病灶，确诊不满5年
  • 三阴性或HER2阳性乳腺癌，仍在接受全身系统治疗
  • 携带胚系突变（如BRCA1/2、PALB2等）的乳腺癌患者
  • HER2阳性乳腺癌新辅助化疗后残留病灶，确诊不满5年
  • 任意亚型炎症性乳腺癌，确诊不满10年
  • HR阳性乳腺癌，正在接受内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂治疗
• 随访方案
  • 临床随访：完成靶向、免疫等积极治疗（内分泌治疗除外）后，确诊后10年内每3-6个月由肿瘤团队随访1次，10年后可转入低强度随访组
  • 钼靶检查
    • 三阴性乳腺癌、HER2阳性患者每年1次监测钼靶
    • 保乳手术患者每年行乳腺钼靶检查
    • 单侧乳腺切除（含/不含重建）患者每年行对侧乳腺钼靶检查
    • 双侧乳腺切除（含/不含重建）患者无需常规钼靶检查，每6个月行胸壁查体

检查项目推荐

血液生物标志物

• 现有证据不支持常规使用血常规、生化、CEA、CA15-3、CA27.29、循环肿瘤DNA等血液生物标志物进行无症状人群常规监测
• 不推荐将ctDNA或总游离DNA浓度作为疾病负荷替代指标用于随访及治疗决策，不推荐常规行ctDNA检测用于复发监测，仅可在临床试验或研究中使用
• ctDNA虽可预测复发风险，但暂无证据证实其临床应用可改善患者预后，可能带来不必要焦虑、过度治疗及额外费用

补充影像学

• 乳腺钼靶为随访基础影像手段，可选择数字化乳腺钼靶或数字化乳腺断层合成摄影
• 所有残留乳腺组织的患者均推荐行钼靶随访，无需考虑年龄及预期寿命；预期寿命≤5年者需结合患者意愿权衡利弊
• 乳腺MRI补充随访
  • 需通过共同决策制定，充分评估患者特征、利弊及个人意愿，暂无证据证实可提高总生存期
  • 强烈推荐MRI随访人群
    • 携带BRCA1、BRCA2、PTEN、STK11、TP53等胚系突变，且乳腺组织完整的患者
    • 10-30岁期间曾接受胸部放疗，且乳腺组织完整的患者
    • 一级亲属携带上述胚系突变、未接受基因检测且乳腺组织完整的患者
  • 可考虑MRI随访人群
    • 携带ATM、BARD1、CDH1、CHEK2、NF1、PALB2、RAD51C、RAD51D等胚系突变，且乳腺组织完整的患者
    • 确诊年龄＜50岁、浸润性小叶癌、确诊12个月内曾有阴性钼靶结果、钼靶未检出原发癌、乳腺不均质或极高密度的患者
• 其他补充影像选择
  • 存在MRI禁忌的患者，可选择对比增强钼靶；对比增强钼靶不可用时可选择乳腺超声，尤其适用于乳腺不均质或极高密度、存在其他高危因素的患者，暂无证据证实可提高总生存期
• 无症状患者不推荐常规行骨扫描、胸片、肝脏超声、CT、PET-CT等全身影像学检查排查远处转移，避免假阳性结果、不必要辐射及经济负担
• 出现乳腺/腋窝形态外观改变、持续骨痛、腹痛、呼吸困难、胸痛、持续头痛或视力变化等症状时，需结合病史及时评估

医患沟通

• 核心原则：保持持续开放沟通，开展共同决策
• 沟通要点
  • 随访目标及风险适配策略的依据
  • 不同随访方案的风险与获益
  • 患者共病情况
  • 血液生物标志物的应用现状及相关证据
  • 患者常见顾虑：推荐的影像策略及相关担忧、心理社会顾虑及可及资源、经济与保险相关问题及资源、包含长期随访监测的生存照护规划
• 重点沟通内容
  • 说明当前无足够证据支持商业可用的血液标志物（包括外院开具的ctDNA检测）用于指导临床决策，需等待相关临床试验成熟数据后再应用
  • 低危患者降低影像监测频率不会影响生活质量，补充影像需平衡获益与假阳性、额外检查带来的焦虑风险
  • 扫描焦虑、癌症复发恐惧常见，可推荐压力管理干预尤其是认知行为治疗缓解相关情绪问题

患者可及性考量

• 常见障碍：交通、住房、食物 insecurity、健康素养、语言障碍、距肿瘤中心距离、照护需求、误工限制、共病、保险覆盖、治疗随访费用、 stigma
• 地理差异影响：农村地区肿瘤专科医生密度低，生存结局更差，可发挥初级保健医生、妇产科医生及高级实践提供者的作用拓展照护可及性
• 改善措施：患者导航项目可提升乳腺癌幸存者钼靶筛查率，远程医疗可克服地理障碍，但需注意其可能加重语言障碍、技术可及性不足人群的 disparities

合并多种慢病患者管理

• 该人群既往被排除于肿瘤临床试验外，相关随访监测证据不足，共病带来的 competing 死亡风险可能高于乳腺癌本身
• 若患者预期寿命不足5年，继续乳腺癌监测获益有限，还会增加患者负担、不必要操作及医疗成本，可通过老年评估、ePrognosis等工具评估预期寿命指导决策

成本相关影响

• 乳腺癌治疗相关 financial 毒性影响广泛，高收入国家约40%幸存者受影响，中低收入国家占比超70%，且治疗结束后经济负担仍长期存在，影响监测依从性
• 监测影像应用现状：术后1年钼靶使用率69.5%，术后4年降至61.0%；乳腺MRI使用率术后1年12.5%，术后4年降至5.8%，使用率低与无保险/公保、高龄、黑人种族、共病相关，商保对补充影像的覆盖限制更多
• 干预参考：取消筛查钼靶的自付费用可提升筛查率，政策干预可能提升指南推荐监测影像的依从性；医患共同讨论随访成本可降低患者自付费用，同时不影响必要监测的使用

指南落地

• 落地障碍：习惯更高频监测的低复发风险患者及临床医生对降低频率、转至生存照护/初级保健存在顾虑
• 推进策略：做好医患沟通明确患者风险及低强度监测的获益，也可先从新患者开始推行新模式，配套的指南推荐表、工具可辅助落地

研究局限与未来方向

• 现有“一刀切”的乳腺癌幸存者照护模式并非最优，需基于全照护周期的风险评估开展个体化照护
• 风险预测模型可助力基于风险的监测影像选择，目前INFLUENCE 3.0模型、BCSC间隔第二乳腺癌模型显示应用前景，后续需验证模型落地效果并结合措施提升照护可及性

指南更新说明

• 待更多个体化监测循证工具及相关研究证据发布后，将对指南推荐进行更新